城镇居民基本医疗保险实施门诊统筹

为进一步扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据市人社局和市社保局有关文件精神要求，结合我县实际，决定自2014年6月1日起在全县范围实施城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。

一、覆盖人群

全县区域内参加城镇居民基本医疗保险并按规定缴纳本年度基本医疗保险费的人员，均可享受城镇居民门诊统筹医疗保险待遇。

二、基金支付范围和标准

参保居民在定点医疗机构就诊每次发生符合城镇居民基本医保《药品目录》的普通门诊医疗费，金额在50元以上部分由城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金支付50%，一个参保年度内门诊统筹基金累计最高支付限额为90元。

三、就医和协议管理

（一）城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹就医管理原则上执行基本医疗保险有关规定，并实行定点医疗机构协议管理。暂定柞水县健教门诊部、瑞康门诊部、陕西银矿职工医院为我县开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹的定点医疗机构，以后根据运行情况增减。

（二）按照就近就低的原则，成年参保居民可自主选择上述三家定点医疗机构中的任何一家作为自己就诊的医疗机构；未成年参保居民可由其监护人选择定点医疗机构。

（三）参保居民须与选定的定点医疗机构签订《商洛市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议书》，原则上一个参保年内不得变更。

四、结算方式

参保居民凭医保证及缴费票据就医，定点医疗机构在认真核实参保居民身份及缴费情况后，将就医信息及时录入医保信息系统，并收取个人自付部分的费用，统筹基金支付部分由社保局与定点医疗机构每年结算一次。

参保居民一个参保年度内门诊统筹基金支付限额只限当年使用，不结转到下一年度。

五、有下列情况之一的参保人员不得享受门诊统筹医疗待遇

    （一）在规定的城镇居民基本医疗保险等待期内的；

（二）在患病住院期间的；

（三）在非选定的医疗机构发生的门诊费用及统筹地区外医疗机构发生的门诊医疗费用门诊统筹基金原则上不予支付（大学生寒（暑）假、实习或因病休学期间除外）；

（四）其它不符合城镇居民基本医疗保险诊疗规范、药品目录和诊疗项目目录规定的。

柞水县社会保障事业管理局

2014年5月28日